S’organiser contre la fraude à l’assurance

Phénomène en expansion, la fraude aux assurances s’avère de plus en plus coûteuse pour les opérateurs mais elle est de mieux en mieux détectée. Afin d’y remédier, les entreprises assurantielles ont tout intérêt à mettre en place un dispositif de lutte contre la fraude.
 

Première étape : obtenir l’autorisation unique n° 39 auprès de la Cnil (Commission nationale de l'informatique et des libertés) afin d’assurer la protection des données à caractère personnel. La deuxième étape consistera à « établir un dispositif opérationnel en quatre phases,  transverse à toutes les fonctions de l’entreprise car plusieurs d’entre elles, y compris les fonctions supports, sont impliquées », comme le suggère Julien Catalan, consultant Risk Management chez Optimind Winter, cabinet de conseil en gestion des risques qui organisait une conférence sur cette thématique le 30 mai.

Quatre phases pour installer le dispositif
En phase de prévention, le but est de sensibiliser l’ensemble des collaborateurs sur la fraude pour faciliter la détection et se prémunir, de former les équipes et de communiquer sur les actions menées.
Supervisée par le contrôle interne, la deuxième phase revient à déterminer les critères de suspicion des fraudes. Il s’agit d’identifier les schémas de fraude en vue de paramétrer des outils et d’insérer des contrôles systématiques.
La troisième phase a pour objet de qualifier la fraude et de mener des investigations. A ce stade, si l’on a besoin de preuves supplémentaires, on peut faire appel à des enquêteurs spécialisés. En cas de fraude avérée, trois possibilités : un règlement à l’amiable entre l’assureur et l’assuré afin de récupérer les sommes indues, une réclamation pour rembourser le contrat ou la saisine du tribunal administratif.
La quatrième et dernière phase vise à structurer le dispositif anti-fraude. Pour ce faire, des objectifs et des indicateurs clés sont définis. Il faut aussi évaluer les gains de sinistralité, élaborer des reportings et une cartographie des risques comprenant des schémas de fraude identifiés.

Intégrer les réseaux commerciaux dans la lutte anti-fraude
« Auparavant, la lutte contre la fraude relevait plutôt des directions risques ou conformité. Aujourd’hui, c’est davantage les directions des opérations et de la gestion qui sont chargées de ces aspects car il faut une connaissance experte des processus métier », a observé Julien Catalan. Le consultant risk management insiste sur la nécessité d’avoir des équipes pluridisciplinaires qui disposent des connaissances juridiques et réglementaires ad hoc, maîtrisent le contrôle interne et les risques. Selon Optimind Winter, il semble que les réseaux commerciaux ne sont pas encore dotés, en règle générale, d’outils de détection des éventuels fraudeurs.  De même, il est primordial d’organiser la remontée des alertes. Seulement 20 %  des entreprises d’assurances se seraient organisées pour le faire.

Le paiement de prestations indues est considéré comme la principale source de pertes financières et une personne extérieure à l’entreprise ou y travaillant peut être à l’origine d’une fraude. On parle aussi de fraude à la souscription lorsque l’acte porte sur la déclaration initiale du risque ou sur celles réalisées en cours de contrat.
Enfin, la data science est un axe d’amélioration de lutte contre la fraude car elle permet d’automatiser et d’industrialiser la recherche et la détection des comportements frauduleux.