La prise en charge des soins de plus en plus complexe pour les assurés

En complémentaire santé, le cabinet Mercer a dressé fin novembre 2016 un bilan des dernières réformes entrées en vigueur (ANI, refonte des contrats responsables et solidaires, Contrat d’accès aux soins…). Selon cet expert, certaines réformes ont eu des effets relatifs tandis que d’autres n’ont pas atteint leur objectif.

« L’une des réussites du quinquennat de François Hollande tient à la réduction des déficits de la Sécurité sociale et à une amélioration de l’accès aux soins avec un reste-à-charge des ménages limité à moins de 8 % des coûts », résume Vincent Harel, Directeur adjoint santé et prévoyance de Mercer. En revanche, les assurés n’ont pas assimilé la réforme du contrat solidaire et responsable. Ainsi, certains se retrouvent avec des dépassements d’honoraires qu’ils ne peuvent acquitter alors qu’ils pensaient que leur complémentaire santé les prendrait en charge, comme elle le faisait auparavant, selon un constat de Mercer.

De plus, la révision des contrats responsables a entraîné une hausse des coûts pour l’ensemble des assurés. Ainsi, un bénéficiaire paie de 2 à 4 euros en plus de sa poche pour la consultation d’un spécialiste à cause du plafonnement de la garantie.

OPTAM, kesako ?
Un des enjeux de la réforme des contrats responsables et solidaires était l’adhésion des médecins au contrat d’accès aux soins (CAS), rebaptisé pendant l’été 2016 Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Ses signataires s’engagent à demander des honoraires avec dépassements « maîtrisés ».

Le ministère de la Santé ayant été peu disert sur le nombre de médecins ayant choisi cette voie,  Mercer a mené une étude à ce sujet*. Selon celle-ci, 26,9 % des médecins de secteur 2 ont adhéré à cet accord. Parmi les généralistes (peu nombreux) exerçant en secteur 2, un sur deux a choisi l’OPTAM. Et seulement 23 % des spécialistes en secteur 2 ont été signataires. Par ailleurs, de fortes disparités sont observées selon les spécialités

Source : Mercer

« Si les trois-quarts des médecins n’ont pas adhéré à l’OPTAM, ni changé le prix des actes, il y a eu un effet d’aubaine chez certains non-signataires. Ces derniers ont augmenté leurs tarifs pour s’aligner sur les plafonds de remboursement », note Vincent Harel.

Les patients se sont-ils tournés vers les signataires de l’OPTAM afin d’être mieux remboursés ? « Parmi les assurés qui fréquentaient un médecin spécialiste pratiquant des tarifs supérieurs à 46 €, correspondant à deux fois le tarif conventionnel, 15 % ont changé de praticien. Il peut néanmoins y avoir d’autres explications à ces changements. L’OPTAM n’aurait donc rempli son objectif qu’à la marge », analyse Stéphane Mary, directeur technique des activités Santé & Prévoyance de Mercer.

Un œil sur les tarifs
Le paiement moyen aux frais réels pour les actes de chirurgie (facturation à part des honoraires de médecins) dans les établissements privés est en recul de 10 à 20 %. « Les chirurgiens n’ont pas diminué leurs tarifs mais les patients se sont orientés vers des praticiens/cliniques moins chers pour leurs opérations », poursuit Stéphane Mary. A son avis, ces modifications annoncent les prémices d’un changement de comportement parmi les assurés.

Et Vincent Harel de souligner : « cherchant à répondre à la problématique d’accès aux soins, les pouvoirs publics ont complexifié et rendu illisible le système. Pourtant, il s’agirait plutôt d’aller vers une simplification afin de rendre l’assuré acteur de ses soins ».

Selon Mercer, 60 % des salariés ont souscrit une surcomplémentaire suite à la loi ANI. « La prévalence de la souscription de ces renforts est beaucoup plus fréquente parmi les cols bleus que les cols blancs parce qu’ils ne sont pas en mesure de supporter une volatilité des dépenses de santé, à l’inverse des CSP +, pouvant faire appel à l’auto-assurance », conclut Vincent Harel.

*Résultats compilés à partir de l’exploitation des données réelles de dépenses de santé des 1,3 M de bénéficiaires de Mercer représentatifs de la population salariée française et de leurs ayants-droits