Assurance santé : des comportements plus vertueux chez les signataires de l’Optam/Optam Co

Suite aux plafonnements de la prise en charge des dépassements d’honoraires intervenus dans les contrats responsables depuis 2016 ou 2017 (selon le type de contrat, individuel ou collectif), le courtier Henner a effectué une étude sur le reste-à-charge des assurés en santé. Voici quelques résultats.

L’étude prend pour exemple une césarienne dont la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 313,50 €. Concrètement, ce type d’acte peut atteindre 1 000 €, voire 1 500 € dans certaines régions comme l’Ile-de France. Le remboursement est limité à 313,50 € par la Sécurité sociale et à 313,50 € par la complémentaire santé (627 € de remboursement maximal pour l’assurée). Soit un reste-à-charge potentiellement très important (jusqu’à 873 €, dans l’hypothèse d’un acte à 1 500 €).

L’étude énonce également que les dépassements d’honoraires les plus élevés sont réalisés quasi exclusivement par les chirurgiens ou obstétriciens n’ayant pas signé l’Optam ou l’Optam-Co. En ayant signé ces contrats, les praticiens se sont en effet engagés à pratiquer des dépassements modérés de manière globale (et non par acte). L’objectif est donc en partie atteint.

Si l’on se focalise sur la chirurgie orthopédique, 15 % des chirurgiens pratiquant cette spécialité ne facturent pas de dépassements d’honoraires, 46 % ont signé l’Optam, 38 % fixent leurs honoraires librement et 1 % ne sont pas conventionnés, pour l’ensemble de la France. Mais l’on constate des disparités importantes selon les régions. Ainsi, pour la région Ile-de-France, 5 % de ces spécialistes ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires contre 17 % dans les Pays de Loire ou encore 75 % fixent leurs honoraires librement  en Ile-de-France contre 39 % dans les Pays de la Loire.

A l’issue de l’étude, Henner conclut que « l’Optam a donc induit une nette différence de comportement vis-à-vis du dépassement, selon que le médecin l’a signé ou non ».  Au final, « les Français ne sont pas tous égaux devant les dépassements d’honoraires ».

* Etude menée sur plus de 100 000 actes de chirurgie et d’obstétrique réalisés dans toute la France, facturés avec dépassement d’honoraires durant l’année 2017, les données recueillies ayant été croisées avec celles de l’Assurance Maladie.