Étude de cas LMA – Une clause d’exclusion ne doit pas être discriminatoire

Une clause excluant toute affection survenant en cours de grossesse ne saurait être opposable par l’assureur, car elle est discriminatoire envers la femme assurée.

Contexte

Une assurée a adhéré à un contrat d’assurance ayant pour objet la prise en charge de ses échéances de prêt en cas d’incapacité temporaire totale de travail. Elle a sollicité la mobilisation de son contrat pour un arrêt de travail survenu au cours de sa grossesse, avant le congé légal de maternité.
L’assureur a refusé toute prise en charge en se fondant sur la clause d’exclusion suivante : « Ne sont pas considérées comme une période d’incapacité, la période de grossesse couverte ou non par le congé légal de maternité tel que prévu par le Code du travail ».

Analyse

En vertu du principe de liberté contractuelle, l’assureur peut librement déterminer l’étendue des garanties qu’il souhaite délivrer, sous réserve du respect de la réglementation applicable.
La clause d’exclusion était formelle, limitée et mentionnée en caractères très apparents, conformément aux articles L.113-1 et L.112-4 du Code des assurances.
Toutefois, il ne s’agit pas de la seule règlementation à laquelle une clause d’exclusion doit se conformer pour être valable. En effet, le considérant 20 de la Directive 2004/113/CE du Conseil du 13 décembre 2004 met en œuvre le principe d’égalité de traitement entre les
femmes et les hommes dans l’accès et la fourniture de biens et services.

L’article L.111-7 du Code des assurances confirme ce principe et dispose ainsi que « Toute discrimination directe ou indirecte fondée sur
la prise en compte du sexe comme facteur dans le calcul des primes et des prestations ayant pour effet des différences en matière de primes et de prestations est interdite. Les frais liés à la grossesse et à la maternité n’entraînent pas un traitement moins favorable des femmes en matière de primes et de prestations ».

En vertu de ces dispositions, une femme ne peut donc, en raison de son état de grossesse, percevoir des prestations moindres.
En l’occurrence, la clause d’exclusion prévoyait que tout arrêt de travail survenant pendant la période de grossesse ne constituait pas une
incapacité temporaire totale de travail pouvant être prise en charge.
En d’autres termes, toute affection survenant pendant la grossesse était exclue.
Certaines affections pouvaient donc être prises en charge si elles survenaient en dehors de la grossesse.

Une distinction était ainsi opérée suivant que l’assurée était en période de grossesse ou non, ce qui impliquait une différence de traitement entre femmes enceintes ou non, et entre hommes et femmes.

Solution

La clause ne respectant pas la réglementation précitée, elle ne pouvait donc pas être opposée à l’assurée par l’assureur. Aucun élément n’avait été transmis au dossier s’agissant de l’affection dont était atteinte l’assurée. Le Médiateur a donc invité l’assureur à reprendre l’instruction du dossier et à se prononcer au regard des éléments qui seraient transmis par l’assurée.

Étude de cas réalisée par Angélina Bich